GÖRH TEDAVİSİ

GÖR tedavi algoritmi
Şekil 3: GÖRH Tedavisi
Büyütmek için şekile tıklayınız

GÖRH'da tedavinin 4 ana amacı vardır:

  1. Semptomların giderilmesi
  2. Özofajitin iyileştirilmesi
  3. Komplikasyonların tedavi edilmesi veya önlenmesi
  4. Remisyonun sürdürülmesi

Günümüzdeki tedavinin ilk iki konuda başarılı olduğu söylenebilir. Buna karşın komplikasyonların tedavisinde, özellikle önlenmesinde ve remisyonun sürdürülmesinde ciddi kuşkular vardır. 1970'lerden önce tedavi yaşam biçiminde değişiklik ve antiasit kullanımı ile sınırlıydı. H2reseptör antagonistleri, prokinetik ajanlar ile tanışıldıktan sonra basamaklı tedavi yaklaşımı gündeme geldi. Bu yaklaşım olgularda sosyal önlemlerden başlanıp gittikçe daha potent ilaçların verilmesi ilkesine dayanır ve dört faz vardır (Tablo 5).

TABLO 5: GÖRH'de basamak tedavisi
Faz 1
SOSYAL TEDBİRLER:
Yatak başının yükseltilmesi
Obes olgularda kilo verilmesi
Öğle yemeğinin ana öğün olması, sık ve az yenilmesi
Yemekten sonra 2-3 saat yatmama
Alkol ve sigarayı bırakma (ikisinin birlikte kullanımı aditif etki yapabilir)
Özellikle geceleri AÖS relaksasyonuna neden olan yiyeceklerden sakınma (çukulata, kuruyemiş, aşırı yağlı, baharatlı, kafeinli)
AÖS relaksasyonuna yol açan ilaçlardan sakınma (antikolinerjikler, teofilin, ß-adrenerjik agonistler, a-adrenerjik antagonistler, dopamine, diazepam, opiatlar, kalsiyum kanal blokerleri, progesteron, prostoglandin E1, E2 ve A2)
Abdomeni sıkıca saran giysilerden sakınma
İLAÇ:
Antiasitler veya alginik asit
Faz 2
Histamin 2 reseptör blokerleri
Alt özofagus sfinkter basıncını arttıranlar: Prokinetik ajanlar (sisaprid)
Faz 3
Omeprazole,Lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol
Faz 4
Antireflü cerrahi

 

SOSYAL TEDBİRLER

Olgular yaşam biçimi değişikliklerinin önemi yönünden ısrarla uyarılmalı ve hasta bilgilendirme kitapçıklarından yararlanılmalıdır. Yine de bu tip düzenlemeler olguların önemli bir kısmında tek başına tam düzelme sağlayamaz.

GÖRH'DE İLAÇ TEDAVİSİ

GÖRH'de ilaç tedavisinde uzun yıllar kullanılan basamak tedavisinde ilk aşamada antiasitler veya aljinik asit denenir, olgunun yanıt vermemesi halinde H2 reseptör blokerleri veya prokinetikler (sisaprid) eklenir. Buna da dirençli olgularda proton pompası inhibitörlerine geçilir. Cerrahi son aşamadır. Fakat haftalar boyunca hastanın semptomlarının rahatlamadan süreceği bu yaklaşımın pratik olmadığı açıktır. Bu nedenle olgunun semptomlarının şiddeti, önceki tedavilerde alınan yanıt, ekonomik durum gibi çeşitli faktörler göz önüne alınarak (sosyal tedbirler detaylı olarak anlatıldıktan sonra) kısa sürede rahatlama yaratacak bir tedavi ile başlanıp, haftalar veya aylar içerisinde daha alt basamaklara inilmesi önerilebilir.

Antiasidler ve aljinik asit: Hastalar arasında en popüler tedavilerden birisidir. Antiasidler gastrik asidi nötralize ederek ve pH yükselmesi sonrasında pepsini inaktive ederek semptomları rahatlatırlar. Bazı safra asidlerinin mukozal hasar oluşturmasına karşı da koruyabilirler. Üstünlükleri; ucuz, kolayca elde edilebilir ve güvenli olmalarıdır. Süt-alkali sendromuna günümüzde artık son derece az rastlanmaktadır. Yakınmaları çok şiddetli olmayan olgularda kullanılabilir. Sürekli kullanım yerine yakınma oluştukça alınması önerilmektedir.

Aljinik asit: Mide asidi ile temas sonucu ortaya çıkan bir bariyer tabakasının reflüyü mekanik olarak önlemesi ilkesine dayanır. Gastrik asidin etkisiyle aljinat jel şeklini alır. Formülde bulunan bikarbonatın CO2 oluşturmasıyla da bu tabakanın proksimal mideye yükselmesi sağlanır. Reflü olursa bu bariyer tabakası da reflü olur ve özofagus mukozasını sıvar. İlaç özellikle postprandial dönemde etkilidir. Nokturnal reflüye etkisi daha azdır. Tok karnına günde 4 kere alınır ve bariyerin bozulmaması için alındıktan sonra yemek yenilmemesi önerilmelidir. Midede etkinliğini 3 saate kadar korur. Yan etkisi minimal ilaçlardan olup gebelikte de güvenle kullanılabilir.

Prokinetik ajanlar: Domperidon bu endikasyonda kullanılmamaktadır. Metoklopramid yan etkileri nedeniyle sorun çıkartabilir. Sisaprid özofageal ve gastrik boşalımı düzeltir, geçici olarak LES basıncını artırır. Yapılan pek çok klinik çalışmaya karşın orta dereceli ya da şiddetli reflüde prokinetiklerin etkinliği gösterilememiştir. Sinir uçlarında asetilkolin etkinliğini uzatır. Metoklopromidde görülen ekstrapiramidal ve dopaminerjik yan etkiler gözlenmez. Sisaprid kardiak yan etkilerinin sıklığı nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.

H2 reseptör antagonistleri: Simetidin (artık kullanılmamaktadır), ranitidin, famotidin, nizatidin gastrik parietal hücreler üzerindeki H2 reseptörlerini kompetisyonla bloke ederek etkilerini gösterirler. İlk çalışmalar GÖR'de duodenal ülser iyileştirmede kullanılan dozlarla yapılmıştır. Ancak mukozal iyileşme özofagusta mide ve duodenumdan daha zor olduğundan, klasik dozlarda verildiğinde olguların %50'sinde semptomatik iyileşme ve özofajitte düzelme elde edilirken, yüksek dozlarda (ranitidine 1200 mg/gün gibi) özofajitli hastaların yaklaşık 3/4'ünde mukozal iyileşme sağlanmaktadır. Proton pompa inhibitörlerinin çıkışı nedeniyle eski popularitelerini kaybetmekle birlikte aslında belli endikasyonlarda başarılı ilaçlardır.

Proton pompa inhibitörleri: Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol gibi ilaçlar asid sekresyonunun son ortak yolu olan H, K-ATPase enzimini spesifik olarak inhibe ederler. 24 saatlik intragastrik asiditede belirgin azalma yaptıkları gibi hem bazal hem de uyarılmış gastrik asit sekresyonunu uzun süreli ve oldukça efektiv bir şekilde inhibe ederler. Tüm karşılaştırmalı çalışmalarda dozuna bakılmaksızın PPİ'leri H2 reseptör antagonistlerinden üstündür. Olguların %74-%97'sinde 8-12 tedavi sonrasında tam iyileşme gözlenmektedir. Üç ay süre ile H2 reseptör antagonisti verilmesine karşın iyileşme saptanmayan olgulara PPİ (Lansoprazol veya omeprazol) ile yapılan çalışmalarda olguların %74-%97'sinde özofajitte ve semptomlarda tamamen iyileşme gözlenmiştir. Günümüzde en sık kullanılan iki PPİ olan omeprazol ve lansoprazol benzer etkinliktedir. İlk iki haftalık tedavide lansoprazolun etkisi daha hızlı ortaya çıkar ve bu ilaç sitokrom p-450 kullanan diğer ilaçlarla daha az etkileşim gösterir. Lansoprazol daha pahalıdır. Olguların %15 kadarının PPİ dirençli olduğu ve gastrik asiditeyi yeterince inhibe etmediği gösterilmiştir.

Cerrahi tedavi: Literatürde olguların %10'unda semptom ve komplikasyonları kontrol altına almak için cerrahi tedavi endikasyonu bulunduğu belirtilmektedir. Operasyon endikasyonları konusunda üzerinde fikir birliğine varılmış kriterler olmamakla birlikte endikasyonlar:

  • Semptomları nedeniyle ilaçları (özellikle PPİ) bırakamayanlar,
  • Yineleyen pnömoni, astım, özofagotrakeal aspirasyon gibi özofagus dışı sorunlar,
  • Genç olgular,
  • PPİ rezistansı.

 

Laparoskopik cerrahi seçkin yöntem olup açık teknik artık çok az kullanılmaktadır. Ülkemizde laparoskopik reflü cerrahisine yeni başlanmakta olup deneyim kazanıldıkça olgu sayısı artacaktır. Olgulara mutlaka preoperatif manometrik inceleme ve 24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu yapılmalıdır. Buradan alınacak sonuçlara göre Nissen, Belsey, Collis veya Toupet tipi ameliyatlardan birisi seçilecektir. Fakültemizde Gastroenteroloji-Genel Cerrahi yakın işbirliğinin başarıyı belirgin arttırdığını gördük. Olguların tek elde toplanması ve preoperatif ayrıntılı değerlendirmeler başarı şansını belirgin arttırmaktadır.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Beğeni 0.00 (0 Oy)