Helikobakter piloriHelikobakter pilori (HP) ülkemizde Gastroenteroloji alanında en fazla spekülasyon yapılan ve kötüye kullanılan konulardan birisidir. Gün geçmiyor ki birkaç kere eradikasyon uygulanmış bir hasta görmeyelim. 6 ay aralıksız eradikasyon ilaçları kullandığını söyleyen hastam hariç rekor sağlık karnesinde ardışık altı eradikasyon rejimi reçete edilmiş reflü semptomlu ve hiç dispepsi tanımlamayan bir hastaydı.

Çok sayıda akademisyen yıllarca ülkenin her tarafını gezip bazısı sadece semptomatik bir kısmı asemptomatik dahi olsa tüm HP'lerin eradike edilmesi gerektiğini söylediler. Birçok hastaya anlamı olmadığı halde kan antikor testleri pozitifliğiyle tedaviler verildi. 2000'li yılların başından itibaren ülke gerçeklerinin de göz önüne alınması ve yurt dışı konsensus raporlarının körü körüne izlenmemesini savunan görüşler ön plana çıkmaya başladı. Fonksiyonel dispepside HP eradikasyonun yeri hakkındaki yaklaşımları basitçe ikiye ayırabiliriz:

  1. En iyi HP ölü olandır,
  2. HP'mi elleme !

İşin kötüsü her görüş de az veya çok haklıdır! Aşağıda her iki görüşün dayanakları gözden geçirilirken bu tartışmanın esas olarak "fonksiyonel" dispepsi üzerinde yürüdüğünü belirtmek gerekir. Fonksiyonel gastrointestinal sistem hastalığı tanım olarak Kronik ve tekrarlayan gastrointestinal semptomları açıklayacak yapısal (radyolojik, endoskopi) ve biyoşimik patoloji bulunmayan semptomlar bütünüdür (Tablo 1).

Tablo 1: Fonksiyonel GİS hastalıkları
Roma 3 sınıflaması
Fonksiyonel Gastroduodenal Hastalıklar
B1. Fonksiyonel dispepsi
   B1a. Postprandial distress sendromu
   B1b. Epigastrik ağrı sendromu
B2. Geğirme bozuklukları
B3. Bulantı, kusma bozuklukları
B4. Erişkin ruminasyon (geviş getirme) sendromu

Bu anlamda fonksiyonel dispepsi de dispeptik semptomları başta üst GİS endoskopisi olmak üzere incelenmiş fakat patoloji saptanmamış olgudur (Tablo 2).

Tablo 2: FONKSİYONEL DİSPEPSİ İÇİN TANI KRİTERLERİ*
Mutlaka bulunmalı:
1. Aşağıdakilerden biri veya birden fazlası:
  1. Yemek sonrası rahatsız edici şişkinlik
  2. Erken doygunluk
  3. Epigastrik ağrı
  4. Epigastrik yanma
2. Semptomları açıklayabilecek (üst endoskopi de dahil) yapısal hastalık kanıtı olmaması
*Semptomlar tanı konulmasından en az 6 ay öncesinde başlamalı ve son 3 ay içerisinde bulunmalı

 

Tablo 2 (Devam): FONKSİYONEL DİSPEPSİ ALT GRUPLARI

1) Postprandial Rahatsızlık Sendromu
Aşağıdakilerden biri veya ikisi olabilir

  1. Haftada birkaç kez normal bir yemek sonrası olan dolgunluk hissi
  2. Haftada birkaç kez erken doyma nedeniyle, normal bir yemeği bitirememek

* Tanıdan önceki en az 6 aylık sürede üç aydan fazla süren semptomlar

2) Epigastrik Ağrı Sendromu
Aşağıdakilerden tümünün olması gerekir

  1. Haftada en az bir kez, en az orta derecede epigastriumda ağrı veya yanma
  2. Ağrı intermittandır
  3. Göğüs ya da karnın diğer bölgelerinde olmaz ve yayılmaz
  4. Gaz/gaita çıkarmakla geçmez
  5. Safra kesesi ve SO hastalığı kriterlerine uymaz

Destekleyici bulgular

  1. Yanma şeklindeki ağrının retrosternal komponenti olmaması gerekir
  2. Ağrı genellikle açken olabilir veya yemekle oluşabilir ya da geçebilir
  3. Postprandial sıkıntı sendromu da olabilir

* Tanıdan önceki en az 6 aylık sürede üç aydan fazla süren semptomlar

Tack J et al. Gastroenterology 2006;130:1466-79

Fakat ülkemiz koşullarında endoskopiye veya "nitelikli" endoskopiye erişilmesindeki güçlükler nedeniyle alarm semptomları bulunmayan 40 (45?- 50?) yaş altındaki olguların da bu kategoride değerlendirilmesi zorunluluğu ortaya çıkmaktadır. Zaten bu hastalara endoskopi gerekmediği konusunda fikir birliği vardır. Bunun dışında kalan ve aşağıda sayılan hasta gruplarında ise HP eradikasyonu yapılmalıdır;

  1. Mide ve duodenum ülserleri,
  2. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlara eşlik eden dispepsi,
  3. 1. derece akrabada mide kanseri,
  4. Malt lenfoma,
  5. Perforasyon vs nedeniyle mide-duodenum operasyonu geçirmiş olgular.
  6. Atrofik gastrit
  7. Gastroözofageal reflü hastalığı nedeniyle uzun süreli (5 yıldan fazla) ve sürekli proton pompa inhibitör tedavi alacak olgular.

Bizim tartışmamız gereken ise esas hasta ağırlığını oluşturan ve yukarıda sayılan nedenlerin dışındaki dispeptiklerdir.
Bu satırların yazarının HP eradikasyonuna kuvvetle karşı olduğu belirtilmelidir. Ne de olsa eradikasyonu savunanlar yıllardır toplantılarda, kitaplarda eradikasyonun yararlarını sürekli vurgulamıştır. Bu nedenle bu yazıda daha çok "Niçin eradike edilmemelidir?" tartışılacaktır.

1) EN İYİ HP ÖLÜ OLANDIR;


Bu görüşün temel noktaları şu şekilde özetlenebilir:

  1. HP mide kanseri için sınıf 1 kanserojendir.
  2. HP eradikasyonu yapılmış dispeptik olgularda uzun süreli semptom rezolusyonu sağlanır.
  3. Hasta incelenmemiş ve dispepsinin altta yatan nedeni peptik ülser ise eradikasyon ile ülser iyileşmesi sağlanır.

2) ELLEME HP'ME:


Bu yaklaşım için öncelikle ülkemiz gerçekleri gözden geçirilecektir. Türkiye'de erişkin populasyonda HP sıklığını araştıran ve henüz tam metin yayınlanmamış iki çalışma vardır. Her ikisi de üre nefes testi ile yapılan bu çalışmalarda prevalans Marmara ÜTF Halk Sağlığı ABD çalışmasında (TURHEP) %82 ve tarafımızdan yapılan çalışmada %75 bulunmuştur. Yani yolda yürüyen neredeyde 5 erişkinden dördü aktif HP taşımaktadır.
HP eradikasyonunu savunanlar değişik stratejiler önermektedir. Bunları en abartılı örneklerden başlayarak inceleyelim:

1) Semptom olsun olmasın tüm HP pozitif olgular eradike edilmelidir:
Ülkemizde erişkin nüfus 46 milyondur (2007 sayımı). Yaklaşık 37 milyonu HP (+) ise tümünü bir kere eradike etmeye kalkmak 37.000.000 x 100 YTL = 3.700.000.000 YTL veya 3.700.000.000.000.000 TL tutacaktır. Bu durumda en başta ekonomik nedenlerle "her HP"ye eradikasyon yapılamayacağı açıktır.

2) Tüm HP pozitifler değil fakat dispeptik ve HP bulunan olgularda eradikasyon gerekir:
Burada erişkin populasyonunda dispepsi prevalansının %20 olduğundan yola çıkılacaktır. Bu durumda ülkemizde kabaca 10 milyon dispeptik olduğu varsayılabilir. HP (+) dispeptik sayısı ise 8.000.000. Bu olgularda eradikasyon maliyeti 8.000.000 x 100 YTL = 800.000.000 YTL Hastalarımızın dispepsiden kurtulmaları için bu meblağın gözden çıkarılması gerektiğini söylemek olası, fakat ne yazık ki bilimsel gerçekler farklıdır. Tablo 3'de dispepsi riskinin ortadan kaldırılması için tedavi edilmesi gereken hasta sayıları verilmektedir.

Tablo 3
 
Dispepsi riski azaltılması
Tedavi edilmesi gereken hasta
Peptik ülser hastalığı    
   Anti-HP/H2RA
%79 (69-90)
1.8 (1.6-2.1)
Nonülser dispepsi    
   H2RA/plasebo
%30 (4-48)
7 (4-50)
   PPİ/plasebo
%17 (12-20)
7 (6-10)
   Anti-HP/plasebo
%9 (4-14)
15 (10-31)

Örneğin peptik ülser hastalığında tedavi edilen her 1.8 hasta için 1 hasta iyileşmektedir. Buna karşın dispepside aynı oran 15'e bir gibi çok düşüktür. Yani bir hastanın iyileşmesi için tam 15 hastada (eradikasyon verilmesi değil) eradikasyonun başarılması gerekmektedir. Genel kabul gören rakam %9'dur. Yani HP eradikasyonunun başarıldığı 100 hastanın dokuzu iyileşmektedir. Sürekli olarak "eradikasyonun başarısı" konusunun vurgulanmasından anlaşılacağı gibi aslında konu daha komplikedir.

3) HP'de antibiyotik direnci göz önüne alınarak eradikasyon değerlendirmesi:
Ülkemizde HP'nin klaritromisine direnci %50'dir. Klasik bilgilere göre klaritromisine direnç varsa üçlü tedavilerde BAŞARISIZLIK % 68.6'dır. Yani bilimsel çalışmalarda bile her iki hastadan birinde tedavi %70 olasılıkla başarısız olacaktır. Sonuçta daha tedaviye başlamadan olguların yarısı için sadece %30'luk başarı şansı vardır. Bu durumda yukarıda %9 olarak verilen başarılı eradikasyon sonrası semptom düzelmesi olasılığı %6'ya inmektedir.

4) Poliklinik şartlarının eradikasyona etkisi:
Yukarıda verilen eradikasyon başarı oranları sadece çalışma hastaları için geçerlidir. Yani ilaçlarını almaları sürekli vurgulanan ve bu amaçla tablet sayıları dahil yakından izlenen, ilaçların bazen çok rahatsız edebilen yan etkileri konusunda bilgilendirilmiş olgulardır. Hastadan kaynaklanan tedavi başarısızlığı (aç-tok kullanımlar, saat hataları, yan etkiye bağlı ilaç terkleri) çalışma hastalarında yüzlerce hasta bakılan bir poliklinikten ÇOK daha azdır. Ülkemizde çalışma hastaları ile poliklinik hastalarının tedaviye uyumlarını karşılaştıran bir çalışma yoktur fakat klaritromisin gibi çok sayıda yan etkiye sahip bir ilaç kullanımı yanısıra sabah - akşam üçer tablet ilaç alması gereken bir hastada unutulan ilaç veya terk edilen tedavi yüzdelerinin yüksek olması sürpriz değildir. Yukarıdaki gerçekçi ve olumsuz tablonun %6'lık sonuca etkisi bilinmemekle birlikte kabaca %4'e indireceğini varsayalım. Sonuçta dört hastayı iyileştirmek için 96 hasta gereksiz eradikasyon alacaktır. Bu şartlarda hasta başı tedavi maliyeti 100 hasta x 100 YTL = 10.000/4 (iyileşen hasta) = 2.500 YTL/hasta olacaktır.
Başka bir bakış açısı da ülke çapında ekonomiye maliyetidir. Yukarıda dispeptik olgularda ülke çapında tedavi maliyetinin 800.000.000 YTL olduğu hesaplanmıştı. Fakat bunu başarılı hastalar dışında "boşa giden maliyet" olarak hesaplarsak 768.000.000 YTL'nin ilaç firmalarının cebine girmek dışında hastaya dönen bir yararı olmayacağı söylenebilir. Sağlık Bakanlığı 2006 bütçesinde tüm tedavi giderlerine ayrılan pay 1.800.000.000 YTL'dir.

5) Çok sayıda reçete ile eradikasyon sorunu:
Ne yazık ki tüm bu karamsar senaryoya karşın çok sayıda dispeptik olgunun çok sayıda ve birbirinin aynı HP eradikasyon tedavileri aldığı bilinmektedir. Bunun nedeni yukarıda anlatıldığı gibi dispepsi tedavisinde HP eradikasyonunun başarısızlığıdır. Dispepsiyi HP ile eş gören bir hekim ise hastalığın doğasından gelen tedavi başarısızlığına karşı ardışık HP eradikasyonları reçeteleyerek savaş vermektedir.

6) HP prevalans yüksekliğinin devam etmesi:
Kesin rakamlar bilinmemekle birlikte ülkemizde kabaca yılda 3.8 milyon kutu peptik ülser reçetesi yazıldığı verisi vardır. Bunun %50-66'sının HP eradikasyon rejimi olduğu varsayılmaktadır (kesin verilere erişilememiştir). Bu durumda 10 yılda 15 - 20 milyon eradikasyon reçetesi verildiği hesaplanmaktadır. Duplikasyonları atarsak erişkin nüfusun en az %20-25'inin bir kere eradikasyon aldığı sonucuna varılır ki bu sayı dispepsi prevalans rakamlarının bile üzerindedir (her dispeptik hasta hekime başvurmamaktadır). Yani NSAİİ ve özellikle de gastroözofageal reflü hastalığı için de çok sayıda HP eradikasyonu verildiği bilinmektedir. O zaman şu soru akla gelmektedir; HP sıklığı hala %80'lerde ise bu ilaçlara ne olmuştur, kim içmiştir, kim yarar görmüştür?

7) HP - Kanser ilişkisi:
HP'nin mide kanseri yönünden risk faktörü olduğu genel kabul görmektedir. Fakat ülkemizde yüksek HP oranlarına eşlik eden yüksek mide kanseri profili yoktur. Aynı şekilde Japonya'da da yüksek mide kanseri profiline eşlik eden yüksek HP prevalansı yoktur. Ülkemizden çok daha yüksek oranda HP bulunan bazı Afrika ülkelerinde ise mide kanseri ÇOK nadirdir. Bu paradoksun açıklaması ise HP-Mide kanseri ilişkisinin abartılmaması ve mide kanseri riskinde çok sayıda yandaş faktörün de bulunduğudur.

SON SÖZ:Ülkemizdeki hekimlerin (Gastroenteroloji Uzmanlarında daha fazla olmak üzere) üzerinde çok da fazla düşünmeden ve sürekli HP eradikasyon reçetesi yazdıkları bilinmektedir. HP'nin eradike edilmesinin gerektiği durumlar yukarıda özetlenmişti. Fonksiyonel dispepside hastalığın etyopatogenezinin neredeyse hiç anlaşılamadığından başlanarak çok sayıda sorun vardır ve bu sorunlar doğal olarak tedavi başarısızlığına yol açmaktadır. Hekimin böyle bir hastada yapması gerekennsürekli HP eradikasyonu reçetelemek değildir. Uygun yaklaşım;

  1. Hasta gerçekten fonksiyonel dispepsi midir? Fonksiyonel diğer GİS hastalıkları olabilir mi?
  2. Alarm semptomları var mıdır? (Tablo 4)
  3. Daha önce eradikasyon yapılmış mıdır?
  4. Ülke şartlarında, ve yukarıda sayılanların ışığında eradikasyon gerekli midir? Sizce bu hasta eradikasyondan yarar görür mü?
Tablo 4: Organik Hastalığın "Alarm Semptomları"
  • 45 (50) yaşından sonra ortaya çıkan semptomlar,
  • Gastrointestinal kanama (= sindirim sistemi kanaması)
  • Kilo kaybı
  • Disfaji, odinofaji (= yutma güçlüğü, ağrılı yutma)
  • Geceleri ortaya çıkan yakınmalar
  • Anemi (= kansızlık)
  • Sarılık
  • Ateş
  • NSAİİ (=romatizmal ağrı kesici) kullanımı
  • Birinci derece akrabada MİDE/kolon (=kalınbarsak) tümörü

Tüm bu sorular yanıtlandıktan sonra ve belki eradikasyon verilmelidir. Yazar hastalarında HP tedavisine kişisel olarak karar vermektedir. Yani her hasta ile durum ayrı ayrı değerlendirilmekte ve hastaya bilgi verilmektedir. Yukarıdaki açıklamalrın kısa bir özetinin yapılması ya da toplamda her 5 kişiden dördünde bakteri varken kaç mide kanseri bulunduğu sorusu birçok hastayı ikna etmektedir. Burada esas faktör hastanın değil hekimin kendisini ikna etmesidir.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Beğeni 1.42 (19 Oy)