Gastroözofageal reflü hastalığı ve kanser

Bazı hastalıklar için üç aşamalı bir süreç vardır; birinci aşama umursanmama ve reddedilmedir. Özellikle ilk ilgilenenler tarafından gerçekte olduğundan daha sık rastlandığının bildirildiği ikinci aşama; hekimlerin ve halkımızın hastalığı duymaya ve umursamaya başlamasını da içerir. Hastalığın medyatik ve rant getirici özellikleri ne kadar fazlaysa ikinci aşama o kadar uzun sürer ve o kadar hızla öğrenilir. Gerçekçi ülke verilerinin yurt dışı verilerle karşılaştırıldığı ve ülkeye özgü yaklaşım-tedavi planlarının ortaya koyulduğu noktada üçüncü ve son aşamada varılır.

Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) bu aşamaların ikinci düzeyinde ve oraya takılıp kalmış görünüyor. Midedeki asidin yemek borusu içerisine kaçışı ile göğüste yanma ve/veya ağıza acı ekşi su gelmesi olarak tanımlanan bu hastalığın gelişmiş ülkelerde toplumun %20'sinde olduğu belirtilmektedir. 2000'li yıllara kadar Türkiye'de gözardı edilmiştir. Bu konuda yurtdışında çalışma yapan ilk Gastroenteroloji Uzmanlarının dönüşü ile ikinci aşamaya geçilmiştir ve tam bu sırada ülser-Helikobakter pilori konusundan doyan ilaç endüstrisi de yeni bir açılım aramaktaydı. Önceleri ulusal kongrelerde paneller, konferanslar, ardından tüm ülkeye yayılan konuşmalar ile hekimlerin ilgisi uyandırıldı ki yazarın da bu ilgide payı vardır. Bu aralarda yapılan ilk epidemiyolojik çalışmalar hastalık sıklığının gelişmiş batı ülkeleri ile aynı olduğunu ortaya koymuştu (1). Gastroenteroloji - İç hastalıkları - birinci basamak hekimliği bilgilendirmeleri ardından konu GÖRH'nın yandaş bulgularının tanıtılmasına geldi. Göğüs hastalıkları ve allerji-immünoloji (öksürük, astım), kulak-burun-boğaz (ses-boğaz sorunları, müzmin farenjit, larenjit), kardiyoloji (kalp dışı nedenlerden kaynaklanan göğüs ağrısı) hatta diş hekimliği (dişlerde erezyon) tarafından tanınmaya başlandı. Bazen önemi anlaşıldı bazen tamamen reddedildi. Son 2-3 yıldır konuya yeni bir boyut getirildi: "reflü; yemek borusunda veya gırtlakta kanser yapar". Gazetelerde 8 sütuna manşet bile oldu (2). Her reflü polikliniği günümüzde kanser korkusuyla gelen birkaç hasta görür olduk; olağan sorularımız arasına "bu hastalıktan kanser olma korkunuz var mı?" girmişti.

GÖRH kansere neden olur mu, kansere döner mi?

Aşırı reflü varlığında yemek borusu alt ucundaki hücrelerin asit baskısıyla tür değiştirerek mide veya ince barsak türü hücrelere döndüğü ve SADECE ince barsak şekline dönenlerde kanser riski olduğu bilinir. Bu; Gastroenterolojinin en moda konularından birisi olup Barrett özofagusu adı verilir. GÖRH zemininde Barrett riski yurt dışı kökenli yayınlarda %5-10 arasında verilmektedir.Barrett olması kanser için şarttır fakat yeterli değildir. Bu zeminde sadece patolojik olarak tanı koyulabilen yüksek dereceli displazi gelişmesi de gerekir. Tüm Barrett olgularında kanser riski yıllık %0.2-2.1 arasındadır (3). Bu da yüksek bir risk sayılmaz. Zaten Barrett ilginç olarak ilerlemez, yani boyu uzamaz. İlk endoskopide saptanmadıysa sonrakilerde de saptanamaz. Yani sürekli ilk endoskopide saptanmadıysa endoskopik izlem yaparak saptanması beklenmemelidir. Son yıllarda bunun genetik bir eğilim olduğu iddia edilmektedir.

Ülkemizde durum nedir?

Şimdi geldik konunun en kritik noktasına; her ne kadar GÖRH sıklığı gelişmiş ülkelerdeki rakamlara eşitse de hastalığın oluşturduğu kanser riski açısından ülkemizde farklı ve mutluluk verici sonuçlar vardır. Öncelikle Barrett için risk yaratabilen, ülserle giden reflü hastalığı ülkemizde daha azdır. Daha da önemlisi Barrett sıklığı -aksini iddia eden yayınlar da olmakla birlikte- düşüktür. Örneğin Ege Üniversitesi reflü poliklinikleri 4. referans merkezi olmakla birlikte son 1.5 yılda üst sindirim sistemi endoskopisi yapılan GÖRH olgularında Barrett sıklığı sadece %1.5 bulunmuştur. 1993 yılından beri aktif olarak reflü hastalarını izleyen, 3 yıldır reflü polikliniği ve çalışma grubu bulunan hastanemizde sadece İKİ yüksek riskli hasta saptanmıştır. Bir başka önemli nokta mide kanserleri yerleşimiyle ilgilidir. Gelişmiş ülkelerde son 20 yılda mide kanserlerinin midenin alt kısımlarından üst kısımlarına doğru yer değiştirdiği gözlenmiştir. Bunun olası nedeni GÖRH sıklığının artması ve bu zeminde Barrett ile yemek borusu alt uç kanserleri sıklığının yükselmesidir. Buna karşın ülke çapında yürütülen ve 4065 mide kanserinin toplandığı bir çalışmamızda batı ülkelerinden farklı bir eğilim gözlenmiştir. Ülkemizde mide alt uç kanserlerinin hakimiyeti sürmektedir (4). Bu bilgiler ortada olmakla birlikte ülkemizde süre giden kanser "korkutmasının" nedeni nedir? İki olası açıklama vardır;

1. Eksik bilgi: Bu hem hekim ve hem de hasta yönünden geçerlidir. Reflü kanser yapar aforizması karşılıklı işbirliğiyle yayılmıştır. Konuyu eksik bilen hekimlerin hastaları korkutmaları, ardışık endoskopiler yaptırılması hele Barrett tanısı koyulursa displazi yokluğunda 5 yılda bir endoskopi yeterken her yıl önerilmesi sık görülen örneklerdir. Hastalarımızın da internetten edindikleri eksik bilgilerle, hekime dahi danışmadan kendilerine tanı ve hastalığın gidişatı yönünden yakıştırmalarda bulunmaları ve hekimleri yönlendirmeye çalışmalarına tanık oluyoruz (endoskopi aralıklarının sıklaştırılmak istenmesi gibi).
2. Kötüye kullanım: Bazı hekimlerin medya ile de işbirliği yaparak konuyu dejenere ettikleri sır değildir. Kanser olmamak için ameliyat olunması gerektiği (-ki cerrahi girişimler Barrett üzerine etkisizdir) veya sürekli endoskopik izlem yapılması gerektiği şeklindeki yaklaşımları sıklıkla duymaktayız.

Alarm bulguları; kimler risk altındadır?

GÖRH saptanan hastalara bilimsel kılavuzlara göre aşağıdaki durumlarda üst sindirim sistemi endoskopisi önerilmektedir:

1. 50 yaş üzerinde ve 5 yıldan uzun süredir reflü yakınmaları bulunması
2. Yutma güçlüğü, yutarken ağrı duyulması, açıklanamayan kilo kayıpları, üst sindirim sistemi kanaması geçirilmiş olması, kansızlık gibi kanser riski olabilecek yakınmaların varlığı.

Bu durumların bulunması da kanser anlamını taşımaz, sadece bir risk olduğunu gösterir.

Son sözler:

1. GÖRH'de kanser riski olmakla birlikte bu risk batı ülkeleri yayınlarında dahi yüksek değildir.
2. Ülkemize özel koşullar nedeniyle bu risk daha da düşüktür.
3. Hastalarımızın yukarıda sayılan alarm bulguları yoksa kanser fobisi ile depresif duygu durumlarına girmeleri ve/veya para, zaman harcamaları tamamen gereksizdir. Başka hangi hastalıkta bir kere endoskopi yapılarak neredeyse ömür boyu risk olup olmadığına karar verilebilir? (Örneğin meme kanserinde ilk mammografi normal bulunsa dahi belirli aralıklarla tekrarlanması şarttır, GÖRH'de bu söz konusu değildir).
4. Konunun kötüye kullanılmaması şarttır. Cerrahi kanser riskini etkilemez. Ayrıca risk grubuna girmeyen olgulara ardışık endoskopiler yapılmasının anlamı yoktur.

KAYNAKLAR

• Bor S, Mandiracioglu A, Kitapcioglu G, Caymaz-Bor C, Gilbert RJ. Gastroesophageal reflux disease in a low income region in Turkey. Am J Gastroenterol. 2005; 100(4): 759-65.
• Sabah gazetesi. 7 ocak 2004. Grip değil reflü. Modern yaşamın sinsi hastalığı. Yakalanan grip sanıyor, kansere götürüyor.
• Spechler SJ. Barrett's esophagus. Gastroesophageal reflux disease kitabından . 2000. Marcel Dekker Basımevi. Sayfa: 219-57.
• Bor S, Vardar R, Memik F et al. Turkish Society of Gastroenterology, Gastric cancer study group. Prevalence patterns of gastric cancers in Turkey: A model of a developing country with high occurence of H pylori. Gut; 2002: 51 (Suppl III): A104.

Prof. Dr. Serhat Bor
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Kliniği öğretim üyesi ve Ege Reflü Çalışma Grubu Koordinatörü
Bornova, İzmir.